Marcadores de ativação imune, inflamação crônica e estresse oxidativo em pessoas que vivem com o HIV/Aids: a busca do melhor prognóstico

Abstract

Ao analisar as atuais causas dos óbitos das pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), diferentemente da era pré-cART (terapia antirretroviral combinada), destacam-se doenças típicas do envelhecimento, tais como dislipidemias, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, entre outras, que aparecem de forma muito precoce nesta população. Tal fenômeno ocorre devido às persistentes ativação imune e inflamação crônica em PVHA, que são favorecidas pela interação da HMGB1 - high mobility group box protein-1 - e dos produtos finais de glicação avançada (AGEs), com seu receptor (RAGE), presente na superfície da membrana celular. Em sua forma solúvel, sRAGE é uma provável supressora da ativação imune por sequestrar os ligantes e evitar a interação deles com a forma transmembrana, anulando assim, seus efeitos. Além disso, a translocação microbiana e o estresse oxidativo têm sido estudados como potencializadores dessa cascata inflamatória e, em PVHA, níveis de sCD14 e de produtos de peroxidação lipídica, tais como o malondialdeído (MDA) e 8-isoprostano, estão elevados em relação aos indivíduos não-infectados, enquanto que o sistema antioxidante dos portadores do vírus, incluindo a capacidade antioxidante total (CAT), vitaminas e seus precursores, também é considerada deficiente. Portanto, esses marcadores estão relacionados, tanto com a própria evolução para a doença, quanto com o aparecimento e gravidade das comorbidades não-associadas a aids. Objetivos: avaliar a influência da cART e das contagens de células T CD4+ nos níveis plasmáticos de sRAGE, AGEs, HMGB1, sCD14, citocinas, MDA, 8-isoprostano, CAT, vitaminas, proteína C-reativa (PCR) e variáveis metabólicas, além da relação com os danos genotóxicos induzidos por estresse oxidativo à partir das células mononucleares do sangue periférico das PVHA. Métodos: a abordagem foi realizada em dois estudos, um longitudinal envolvendo 30 PVHA analisadas antes (M0) e cerca de seis a 12 meses após início terapêutico (M1) e, outro estudo de caráter transversal, que dividiu os 92 participantes em cinco grupos, conforme uso ou não da cART e resposta imunológica apresentada, sendo ela, adequada (T CD4+>500) ou inadequada (T CD4+<500 células/mm3). A inclusão dos participantes ocorreu no Serviço de Ambulatórios Especializados de Infectologia “Domingos Alves Meira”, Botucatu/SP. Foram realizadas as seguintes técnicas: cromatografia de alta eficiência (HPLC) para o MDA e vitaminas; total antioxidant performance para o CAT; ensaio imunoenzimático (ELISA) para o sRAGE, AGEs, HMGB1, sCD14 e 8-isoprostano; citometria de fluxo para as citocinas IL-6, IL-8 e IL-10 e ensaio do Cometa para dano no DNA. Demais dados foram coletados de prontuários médicos. Na análise estatística foram utilizados, para as variáveis não paramétricas, os testes Poisson e Distribuição Gamma e, para as paramétricas, Binomial Negativa e Tukey-Kramer. Foram calculadas, também, correlações de Pearson. A análise foi ajustada para idade, gênero, prática de exercícios físicos, uso de tabaco e de antidepressivos. A significância foi considerada para p≤0,05. Resultados: no estudo longitudinal os níveis de triglicérides e PCR aumentaram após terapia e, concentrações de vitaminas e CAT diminuíram neste período. Além disso, houve aumento no dano do DNA pós-cART nos indivíduos que iniciaram a terapia com altas contagens de T CD4+. Naqueles que a iniciaram com baixas contagens destas células, ocorreu aumento de 8-isoprostano e diminuição nos níveis de AGEs. Já no estudo transversal, os grupos sob cART há mais de cinco anos e controle da viremia apresentaram os menores níveis de IL-10, sendo que, entre eles, o grupo de indivíduos com contagens mais altas de T CD4+ mostrou os níveis mais elevados de sCD14 e sRAGE. Ademais, no grupo virgem de tratamento com baixas contagens de T CD4+ houve maior concentração de 8-isoprostano, enquanto que, naquele sem tratamento, mas com altas contagens de T CD4+ e infecção há mais de cinco anos, observou-se os menores danos genotóxicos. Conclusão: o uso da cART influenciou na melhora dos parâmetros relacionados à infecção pelo HIV, porém, não houve benefícios no status inflamatório e de ativação imune, considerando os marcadores escolhidos. A cART parece, também, ter contribuído com o aumento no estresse oxidativo dos indivíduos infectados, tanto nos meses iniciais da terapia quanto seu uso em período prolongado, conforme demonstrado nos dois estudos. Assim, há necessidade de mais investigações, com maior casuística, sobre as alterações metabólicas, imunológicas e oxidativas provocadas pela cART. Além disso, devido à sua indicação cada vez mais precoce e uso prolongado, estratégias para minimizar estes parâmetros devem ser consideradas, tais como, adoção de hábitos saudáveis e acompanhamento periódico em Serviço de Referência.

Analyzing the current causes of deaths of people living with HIV/AIDS (PLWHA), it turns out that, unlike the pre-cART era (combination antiretroviral therapy), the highlights are typical manifestations of aging, such as dyslipidemia, cardiovascular disease and diabetes mellitus, which appear early in this population. This phenomenon occurs because of persistent immune activation and chronic inflammation in PLWHA, which are favored by the interaction of HMGB1 (high mobility group box protein-1) and AGEs (advanced glycation end-products), with the receptor RAGE, present in surface of the cell membrane. In its soluble form, sRAGE competes with the transmembrane receptor sequestering its ligands and preventing the activation of proinflammatory pathways. Furthermore, microbial translocation and oxidative stress have been studied as enhancers of this inflammatory cascade. Compared to the non-infected individuals, in PVHA the sCD14 and product levels of lipid peroxidation, such as malondialdehyde (MDA) and 8-isoprostane are increased, while their antioxidant system, including the total antioxidant capacity (TAC), vitamins and their precursors are deficient. Therefore, these markers are related both to the evolution of the disease itself, as with the onset and severity of non-AIDS comorbidities. Objectives: to evaluate the influence of cART and CD4+ T cells counts on plasma levels of sRAGE, AGEs, HMGB1, sCD14, cytokines, MDA, 8-isoprostane, TAC, vitamins, C-reactive protein (CRP) and metabolic variables, beyond their relationship with genotoxic damage induced by oxidative stress from peripheral blood mononuclear cells of PVHA. Methods: the approach was made through two studies, a longitudinal design enrolled 30 PVHA, analyzed before (M0) and approximately six to twelve months after (M1) therapy initiation; another transverse study, which divided the 92 participants into five groups, as use or not of cART and the presented immune response (adequate when the CD4+ T <500, or inadequate to CD4+ T >500 cells/mm3). The participants included attending the Specialized Ambulatory Service of Infectious Diseases "Domingos Alves Meira", Botucatu/SP. The following techniques were performed: high performance liquid chromatography (HPLC) for the MDA and vitamins; total antioxidant performance for CAT; enzyme immunoassay (ELISA) to sRAGE, AGEs, HMGB1, sCD14 and 8-isoprostane; flow cytometry for IL-6, IL-8 and IL-10 and comet assay for DNA damage. Other data were collected from medical records. We used Poisson test or Gamma distribution for non-parametric variables and Negative Binomial or One-way ANOVA with subsequent Tukey-Kramer post-hoc test for those parametric data. We also performed Pearson correlations. All calculations were adjusted for age, sex and tobacco use, practice of intense physical activity and use of anxiolytics and/or antidepressants (p≤0.05). Results: In the longitudinal study, after cART initiation triglyceride and CRP levels increased, and vitamin concentrations and CAT decreased. In addition, there was an increase in DNA damage of individuals who initiated therapy with high CD4+ T counts. Those started with low CD4+ T counts, occurred an increase in 8-isoprostane levels and a decrease in AGEs. In cross-sectional study, the groups under cART for more than five years and controlled viremia had lower IL-10 levels, and those with higher CD4+ T cell counts showed higher levels of sCD14 and sRAGE. Moreover, the naïve group with low CD4+ T counts presented the highest concentration of 8-isoprostane, while naïve patients but with a high CD4+ T count and infection for more than five years, it was observed the smallest genotoxic damage. Conclusion: the use of cART improved the parameters related to HIV infection, however, failed to improve the inflammatory and immune activation status, considering the variables analyzed here. The therapy also showed to increase the oxidative stress of infected individuals, both in the initial months as long-term use of cART, as shown in our both studies. Thus, there is need for further research with a larger cohort, about the disturbance in metabolic, immunological and oxidative status, potentiated by cART. In addition, because of the current ever-earlier recommendations to start cART and its prolonged use, strategies to minimize these parameters should be considered, such as adoption of healthy habits and regular monitoring in Reference Service.